1.2군 항암제 정비 일환으로 이번에는 유방암 항암요법이 대거 손질된다. 또 수술후보조요법으로 카페시타빈 단독요법과 트라스투주맙(IV, SC)+도세탁셀+사이클로포스파미드 병용요법이 신설되고, 선행화학요법은 'HER2 양성 유방암'과 'HER2 음성 유방암'으로 하위항목이 나뉜다.

심사평가원은 이 같은 내용의 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 17일 공개하고 오는 25일까지 의견을 듣기로 했다. 시행예정일은 6월1일이다. 이번 개정항목은 신설 6항목 및 14요법, 변경 10항목 및 82요법, 삭제 4항목 및 18요법 등 총 20개에 달한다.

선행화학요법=먼저 유방암 현행 공고 세부인정 사항에서 1·2군 항암제 구분과 표가 삭제되고, 선행화학요법은 하위 항목으로 'HER2 양성 유방암의 선행화학요법'과 'HER2 음성 유방암의 선행화학요법'이 신설된다.

'HER2 양성 유방암의 선행화학요법'은 선행화학요법에 효과가 있는 경우 수술후보조요법으로 trastuzumab을 단독 투여했을 경우 trastuzumab을, trastuzumab과 pertuzumab을 병용했을 경우 trastuzumab 단독 또는 trastuzumab과 pertuzumab 병용으로 투여할 수 있도록 했다. 

또 기존 항암요법 중 ▲[doxorubicin + paclitaxel → paclitaxel → cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil] + trastuzumab(IV, SC) ▲doxorubicin + cyclophosphamide → trastuzumab(IV, SC) + paclitaxel ▲doxorubicin + cyclophosphamide →trastuzumab(IV, SC) + docetaxel 요법은 투여대상 중 'HER2 양성 유방암'이 '림프절 양성인 HER2 양성 유방암'으로 변경되고, 모든 요법에 언급된 '투여횟수'는 '투여주기'로 용어가 바뀐다.

'HER2 음성 유방암의 선행화학요법'으로는 기존 항암요법 연번 1~5번인 ▲paclitaxel + epirubicin ▲docetaxel + doxorubicin (DA) ▲docetaxel + epirubicin (ED) ▲AC(doxorubicin + cyclophosphamide) →paclitaxel, AC(doxorubicin + cyclophosphamide) →docetaxel 등이 배치된다. 또 1군 항암제에서 doxorubicin + cyclophosphamide (AC), epirubicin + cyclophosphamide (EC) 요법이 이 쪽으로 자리를 이동한다.

수술후보조요법=adjuvant 요법이다. '약제 독성 문제로 인해 허가사항에 따라 좌심실박출률 (LVEF)이 치료 전 수치에서 10 ejection point 이상, 50% 미만으로 떨어졌을 때, trastuzumab 투여를 중단하고 LVEF를 다시 평가해야 한다. LVEF가 개선되지 않거나, 더 감소하거나 임상적으로 유의한 울혈성심부전이 발생할 경우에는 치료상 유익성이 위험을 상회하지 않는다면, trastuzumab의 투여 중단을 심각하게 고려해야 한다'로 일부 내용이 변경된다. 또 투여제외 기준은 삭제된다.

항암요법은 1군 항암제에서 이동해온 ▲goserelin ± tamoxifen ▲leuprolide + tamoxifen ▲tamoxifen ▲doxorubicin + cyclophosphamide (AC) ▲epirubicin + cyclophosphamide (EC) ▲cyclophosphamide(IV, PO) + methotrexate + fluorouracil ▲cyclophosphamide(IV, PO) + doxorubicin + fluorouracil ▲cyclophosphamide(IV, PO) + epirubicin + fluorouracil 등이 추가된다.

또 기존 요법인 AC (doxorubicin + cyclophosphamide) → paclitaxel과 AC (doxorubicin + cyclophosphamide) → docetaxel은 투여대상이 stage Ⅱ∼Ⅲ 유방암으로 변경된다. 

docetaxel + cyclophosphamide도 투여대상이 '수술 가능한 유방암 환자 (1cm≤원발 종양 크기<7cm)'에서 '종양 크기가 1cm 이상이거나 림프절 양성인 유방암'으로 바뀐다.

capecitabine과 trastuzumab(IV, SC) + docetaxel + cyclophosphamide 병용요법도 신설된다. capecitabine 단독요법 투여대상은 선행화학요법 후 병리학적 완전관해(pCR)에 도달하지 않은 HER2 음성 유방암이다. trastuzumab(IV, SC) + docetaxel + cyclophosphamide 병용요법은 HER2 양성이면서 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm를 초과하는 림프절 음성(총 trastuzumab의 투여 주기: 18주기 이하)인 환자에게 쓴다. 

고식적 요법=고식적 내분비요법과 고식적 항암화학요법으로 구분되며, 이에 맞춰 기존 고식적요법이 2개 요법으로 나눠 재배치된다.

우선 고식적 내분비요법은 호르몬 수용체 양성인 유방암을 대상으로 하며, 환자 상태에 따라 2~6개월 간격으로 반응평가를 할 수 있도록 했다. 또 everolimus 및 CDK4/6 inhibitor 포함 요법은 제외하도록 했는데, 이들 내용은 유방암 항암요법 투여 원칙에 규정돼 있던 게 고식적 내분비요법으로 그대로 자리 이동한 것이다.

투여단계는 고식적 항암화학요법(chemotherapy)과 별도로 적용하며, 'palbociclib/abemaciclib + letrozole or anastrozole' 병용요법의 경우 고식적 항암화학요법을 투여하지 않은 사람을 대상으로 한다는 내용도 신설된다.

투여단계별 고식적 내분비요법과 고식적 항암화학요법은 이렇다.

*고식적 내분비요법

-1차(6요법): palbociclib + letrozole, palbociclib + anastrozole, abemaciclib + letrozole, abemaciclib + anastrozole, ribociclib + letrozole, ribociclib + anastrozole 

-1차 이상(6요법): anastrozole, letrozole, goserelin + tamoxifen, leuprolide ± tamoxifen, tamoxifen, fulvestrant 

-2차 이상(9요법): exemestane, everolimus + exemestane, megestrol acetate, anastrozole + LHRH agonist, letrozole + LHRH agonist, exemestane + LHRH agonist, palbociclib + fulvestrant, abemaciclib + fulvestrant, ribociclib + fulvestrant

*고식적 항암화학요법

-1차(5요법): trastuzumab(IV, SC) + paclitaxel, trastuzumab(IV, SC) + docetaxel, lapatinib + letrozole, bevacizumab(100/100) + paclitaxel, pertuzumab + trastuzumab(IV, SC) + docetaxel, 

-1차 이상(18요법): cyclophosphamide + doxorubicin (AC), cyclophosphamide(IV, PO) + doxorubicin + fluorouracil
, cyclophosphamide(IV, PO) + methotrexate + fluorouracil (CMF), cyclophosphamide(IV, PO) + epirubicin + fluorouracil, epirubicin + cyclophosphamide (EC), cyclophosphamide(IV, PO), doxorubicin, epirubicin, docetaxel, docetaxel + carboplatin, docetaxel + cisplatin, docetaxel + capecitabine, paclitaxel, paclitaxel + carboplatin, paclitaxel + cisplatin, gemcitabine + paclitaxel (GT), trastuzumab(IV, SC) + anastrozole, liposomal doxorubicin(50/100)

-2차(1요법): eribulin(50/100)

-2차 이상(22요법): albumin-bound paclitaxel, gemcitabine, gemcitabine + cisplatin, gemcitabine + carboplatin, 
gemcitabine + vinorelbine, vinorelbine, vinorelbine + cisplatin, vinorelbine + carboplatin, capecitabine, capecitabine + cisplatin, capecitabine + carboplatin, capecitabine + vinorelbine, etoposide(IV, PO), etoposide + cisplatin, ifosfamide, ifosfamide + vinorelbine, ifosfamide + epirubicin, cisplatin, carboplatin, trastuzumab(IV, SC), lapatinib + capecitabine, trastuzumab emtansine

-3차 이상(1요법): eribulin

한편 1군 항암요법인 medroxyprogesteron 단독요법 등 6요법, 고식적요법 중 투여단계 1차 이상 중 paclitaxel + doxorubicin 병용요법 등 10요법, 고식적요법 투여단계 2차 이상 중 gemcitabine + doxorubicin 병용요법 등 2요법 등 총 18요법은 삭제된다.

심사평가원은 "항암요법공고는 2006년 최초 제정 당시 재심사 대상이거나 희귀의약품 또는 남용될 여지가 있는 의약품을 2군 항암제로 분류해 각 약제별 급여기준 범위 내에서 사용하도록 했고, 그 외 1군 항암제는 허가사항 및 항암요법 공고 일반원칙 내에서 임상의가 적절히 판단해 투여하도록 했다"고 설명했다.

그러나 "최초 제정 이후 약가변동, 제네릭 의약품 등재 및 다수의 고가 항암제 신규 등재 등으로 2군 항암제 재분류가 필요할 뿐 아니라, 새로운 기전의 신약 개발 등으로 매년 임상근거가 추가되고 있어서 오래된 공고 요법들을 점검해 국민에게 좀 더 임상적 근거가 충분하고 안전한 항암요법 사용을 권고해야 할 필요성이 대두됐다"고 했다.

심사평가원은 따라서 "암질환심의위원회 소위원회를 통해 관련 분야 급여기준 정비(안)을 마련했으며, 관련 학회 의견 수렴 후, 암질환심의위원회 최종 논의를 거쳐 1군·2군 항암제 구분을 삭제한 새로운 유방암 항암요법 급여기준을 설정했다"고 했다.