수혈시 벌어질 수 있는 오류는 생명과도 직결됨에 따라 그 무엇보다도 신중하게 접근해야 하는 업무이다. 수혈오류를 예방하고 줄일 수 있는 방안이 소개돼 주목된다.
조은주 서울대병원 QPS팀장은 29일 건국대병원서 열린 대한환자안전학회 제 18차 정기학술대회에서 '수혈오류 예방관리 강화 방안'에 대해 오류예방 권고사항과 개선활동 사례 등을 소개했다.
조 팀장은 먼저 안전한 수혈과정에 대해 안내했다.
먼저 의사처방 및 동의서 작성, 수혈 전 검사용 혈액 채혈, 출고전 확인, 병동 이송, 의료진에 의해 수혈 시작, 수혈준비 및 병실 이동, 병동에서 혈액 인수 및 확인, 수혈환자 상태 및 기록, 수혈 종료 및 이상반응 유무 기록 순서로 진행된다.
조 팀장이 소개한 복지부 국립장기조직혈액관리원의 수혈관련 오류 현황을 보면 입고 전 오류로 부적절한 혈액성분 공급, 혈액수령시 오류, 세균감염 의심, 채혈 관련 오류 등이 0.5%, 부적절한 혈액성분 처방이나 수혈요청서 작성 오류 등 처방오류가 2.9%, 다른 환자 검체 채혈이나 검체 세부기록 오류 등 채혈 오류가 43.4%로 가장 많다.
여기에 혈액형검사 오류나 교차시험 오류, 항체선별검사 오류, 과거기록조회 오류, 다른 검체 검사 오류 등 수혈전 검사오류가 4.9%, 부저걸한 혈액성분 불출이나 냉장보관상 문제, 방사선조사 미시행, 유효기간 경과 제제 출고 등 혈액은행 오류 3.5%를 차지했다.
또 출고 후 오류가 42.2%로 채혈오류의 뒤를 이었다. 수혈시간 등 수혈시행과정 지침 미준수나 수혈세트 연결시 혈액백 손상 등 일반적 수혈지침 미준수, 환자병상 옆 확인과정 오류 등이 발생하는 것으로 나타났다.
오류예방을 위한 권고사항을 보면 혈액수령시 정확한 혈액수령라벨 지참하고 환자 및 혈액정보를 혈액은행 직원과 수령하는 직원이 함께 확인, 수령하는 직원의 ID로 전산에 혈액 바코드 스캔해 수령을 확인해야 한다.
수혈준비의 경우 한번에 한 환자의 혈액만 준비하고 혈액전용냉장고 보유 부서에서 일시적으로 혈액보관하는 경우 냉장고내 공간을 환자별로 구분, 혈액의 양-색깔-혈액백 손상 여부 등 외관확인, 혈액백 라벨정보, 의사의 처방, 적합시험보고서 내용이 모두 일치하는 지 확인하는 것이 필요하다. 환자이름과 등록번호, 혈액번호 및 종류, 혈액형, 유효기간, RT/LD여부 등을 확인해야 한다.
아울러 수혈직전에는 수혈환자 바로 옆에서 의료인 2명이 정확한 환자 및 혈액 정보를 확인하고 수혈 시작시 수혈 전 환자의 활력징후 확인, 혈액은행 출고 후 30분 이내 수혈을 시작하고 수혈 시작 15분 이내 활력징후 측정 및 이상유무 확인, 수혈 중 부작용 여부 관찰 및 기록을 해야 한다.
조 팀장은 수혈오류 예방을 위한 개선활동도 소개했다.
오류 발생시 유관부서 공문발송 등 정보공유 및 지침준수에 대한 환기하고 PDA를 이용한 환자확인 시스템을 구축해 투약과 수혈, 처치, 이송, IV, 채혈 등에 적극 활용하는 내용을 알렸다.
PDA를 이용한 환자확인 시스템으로 RFID/바코드 인식, 정보확인, 진술문 선택, 서명-기록을 확인하게 된다. 여기에 수행률을 모니터링을 하고 수혈부작용 환자관리에도 적극 나서고 있다. 수혈 부작용 발생시 'Alert'에 '발생일', 혈액종류 및 증상, 처치, 기록하고 수혈부작용 있는 환자에게 수혈 오더 발생시 팝업으로 알리게 된다.
조 팀장은 수혈오류를 예방과 관련 "수혈 프로세스에는 다부서, 다직종이 관련돼 있다"면서 "단계별 정해진 지침 준수가 필수적이고 오류사례에 대한 적극적인 공유와 개선이 필요하다"고 밝히고 인적요인 보완을 위한 시스템 도입도 중요하다고 덧붙였다.
