병원내 환자안전 사고 예방을 위해 실시되는 근접오류보고가 제대로 이뤄지지 않을 경우 오류 반복으로 무해사건이나 위해사건으로 이어진다. 이를 예상하기 위해 근접오류보고 활성화 캠페인을 통한 환자안전을 꾀하는 사례가 있어 주목된다.
세브란스병원 간호지원팀 임상전담간호파트(연구자 유미정, 서미애, 이선영, 이동은, 문진희, 최다연, 추성혜)는 지난 환자안전학회에서 '근접오류보고 활성화 캠페인을 통한 환자안전사고 예방 활동'에 대해 공유했다.
연구자들은 "임상전담간호사들은 다양한 임상에서 근무하고 있어 병동, 외래, 검사실 및 행정부서 등 다양한 부서와의 접점이 있으며 업무 중 처방 오류, 처치 및 수행 오류를 목격하는 경우가 많다"며 "대부분 의료인은 오류보고에 대한 부담감을 가지고 있고 종종 사소한 오류가 발생했을 때 보고를 하지 않고 묵인하는 경우가 있다"고 상황을 설명하고 이는 오류 반복으로 인해 무해-위해 사건을 야기할 수 있다고 지적했다.
예방활동은 근접오류 보고 활성화 캠페인을 위한 브레인스토임을 통해 RMR을 통한 근접오류 보고 방법에 대한 부서내 공지, 근접오류보고를 독려하기 위한 뉴스레터 메달 발송, 사무실 입구에 게시판을 만들어 발송된 뉴스레터 게시했다.
아울러 게시판에 부서원 명단을 부착, 보고자 이름 옆에 스티커 붙이기 캠페인을 진행하고 다빈도 보고자에게 커피 상품권 및 상장을 수여해 독려했다.
이같은 활동은 근접오류보고 건수한 결과, 활동전 2022년 8월부터 2023년 3월까지 8개월 중 22건으로 월 평균 2.75건에서 활동 후 2023년 4월부터 2023년 11월까지 8개월간 105건으로 평균 13.12건으로 보고건수가 급증했다. 활동전에 비해 무려 477% 증가한 수치를 나타냈다.
연구자들은 "이번 활동은 환자안전 개념과 중요성을 재인식하는데 중요한 계기가 됐다"면서 "근접오류 보고건수를 증가시키는 효과가 있음을 확인했고 보고된 자료는 추후 환자안잔사고 예방활동을 위한 중요한 기초 자료가 될 것"이라고 밝혔다.
또 "2024년도 이같은 활동을 지속해 뉴스레터 발송 외 다른 전략으로 소극적인 부서원 독려, 부서내 포상 강화 등에 대해 논의해 확대해나갈 계획"이라며 "이번 결과에 대한 발생가능성 평가도구를 통해 위험도를 분석하고 환자안전팀과 협력해 개선방안을 모색할 것"이라고 덧붙였다.
