"신생혈관 황반변성에도 급여 확대적용 필요"
"바이오시밀러 개발·사용 적극 지원해야"

급여확대가 약제 투약횟수와 의료비용 증가에 미치는 영향을 극명하게 보여주는 사례가 보험자병원 연구진에 의해 제시됐다. 바로 고가인 점을 고려해 투여횟수를 제한했다가 무제한 허용으로 바뀐 황반변성치료제다. 연구진은 신생혈관을 가진 황반변성에도 건강보험을 확대 적용할 필요가 있고, 의료비 절감을 위해 바이오시밀러 개발과 사용을 적극 지원해야 한다는 정책제안도 내놨다.

국민건강보험 일산병원은 '황반변성 치료제 건강보험 확대 이후 습성 황반변성의 치료 경향과 안전성에 관한 연구(책임 연구자 국민건강보험 일산병원 안과 정은지)' 제목의 자체 연구보고서를 통해 이 같이 밝혔다. 
  
이번 연구는 황반변성치료제인 항혈관내피성장인자 주사제의 보험 급여 확대 및 주사제 종류의 다양화가 치료 경향에 미치는 영향 등을 분석하기 위한 목적으로 진행됐다. 연구대상자는 2010~2019년 의과 요양기관을 이용한 습성 나이관련 황반변성환자(V201)다. 질병특성을 고려해 만 40세 미만은 제외했다. 보고서 주요내용은 이렇다.

나이관련 황반변성 치료 현황=급여로 루센티스 또는 아일리아 주사치료를 시행한 신규 환자 비율 및 사용한 주사제 종류를 보면, 2010~2019년 주사치료 시행 비율은 약 65%로 큰 변화를 보이지 않았다.

연구진은 "보험 급여로 주사치료를 받지 않은 나머지 35%의 대부분은 비급여인 아바스틴으로 치료받았을 것으로 추정되나 보험청구자료 상에서는 확인이 불가했다"고 했다.

2014년 아일리아 주사제가 나이관련 황반변성에 대해 급여를 적용받기 시작하면서 전체 주사치료를 받는 환자 중 루센티스 사용 비율은 점차 감소했고, 아일리아 사용 비율은 증가하는 추세를 보였다. 2016년에는 신규 환자 중 아일리아를 사용한 환자가 38.2%로 28.4%인 루센티스 사용 환자 비율보다 앞섰으며, 이후에도 두 약제간의 차이는 점차 증가했다. 이런 경향은 황반변성 유병환자 전체를 대상으로 한 분석에서도 비슷하게 나타났다.

기존에 루센티스를 사용하던 환자가 효과 부족으로 아일리아로 변경한 경우와 반대의 경우를 분석해 봤을 때, 루센티스에서 아일리아로 변경한 환자는 28.83%, 아일리아에서 루센티스로 변경한 환자는 8.40%였다.

신규 진단 환자들이 진단 시점부터 1년간 시행한 주사횟수는 평균 3.96회로, 2010년 비해 2018년에 증가했으나 뚜렷한 증가세를 보이지는 않았다.

진단 후 2년, 3년을 같은 방식으로 분석해도 평균 4.96회, 5.59회로 나타났다. 연구진은 "이는 진단 후 첫 해에 가장 많은 횟수의 주사치료를 받게 되며, 이후 시간이 경과할수록 주사치료 필요 횟수가 감소하거나 또는 보험 급여 기준에서 탈락하게 되는 것으로 추정할 수 있다"고 했다.

정책변화에 따른 치료행태 등 변화=하지만 급여기준 및 급여횟수 제한 변화는 치료행태 변화에도 영향을 줬다.

연구진은 "2010~2019년 이루어진 총 주사 횟수 및 비용은 점차 증가하는 추세를 보이며, 이를 세부적으로 보면 정책적으로 급여 주사 횟수를 10회에서 14회, 이후 무제한으로 확대한 직후, 주사 횟수의 증가폭이 커진 것을 확인할 수 있다"고 했다.

이어 "이는 횟수 제한으로 인해 치료받지 않거나 또는 비급여 치료를 하던 환자들이 다시 루센티스나 아일리아로 보험 급여 치료를 받게 되면서 생기는 변화로 생각된다"고 했다. 

약제 종류별로 나눠서 사용 추이를 봤을 때도 경향이 비슷하게 나타났고, 루센티스는 아일리아 도입 후 사용량이 감소하는 추세였는데 급여 횟수 확대 정책이 시행되는 시기마다 증가하는 양상을 나타냈다.

실제 연도별 신규 발생 환자의 진단 후 5년이내 주사 횟수별 빈도를 보면, 2012년까지는 주사치료 급여 횟수가 5회로 제한돼 있었기 때문에 2010~2012년 신규 진단 환자는 5회 주사 후 중단한 환자의 빈도가 높았으며, 진단 연도가 늦을수록 5회 주사 환자 빈도는 줄어들었다.

이후 2013년 1월부터 급여 횟수가 10회로 증가하면서 10회 주사까지 맞은 환자의 빈도가 2014년을 제외한 모든 연도에서 증가했다. 또 2014년 11월부터는 급여횟수가 14회까지 증가해 같은 기준이 유지된 2017년 12월까지 14회 주사환자가 새로운 '피크'가 됐다.

연구진은 "이렇게 3회, 5회, 10회, 14회에 밀집돼 있는 주사 횟수의 분포 및 신규 진단 연도에 따른 차이는 보험 정책의 변화가 치료 행태에 밀접한 영향을 끼치는 것을 보여준다"고 했다.

황반변성 주사제 사용에 따른 의료비용도 2010년 약 240억원에서 2012년 약 198억원으로 감소 추세를 보이다가, 이후 꾸준히 증가해 2019년에는 약 699억원으로 3배 이상 증가했다.

안구내 주사 안내염 발생률=평균 발생률은 0.0194%였으며, 연도에 따른 특별한 변화 추세 없이 유사한 발생률을 보였다. 주사제의 종류에 따라 분석했을 때는 루센티스 0.014%, 아일리아 0.0254%로 나타났다. 연구진은 "발생이 드문 합병증이기 때문에 수치상으로 큰 차이가 나지는 않으나 아일리아에서 좀 더 높은 발생률을 보이는 것이 확인됐다"고 했다.

안구내 주사 후 급성 안내염이 발생하기까지의 기간은 총 85명의 발생자 중 65명(76.5%)이 주사 후 1주 이내였으며, 2주째에는 13명(15.3%)이 발생했다. 이후 3주차, 4주차 발생자는 각각 3명과 4명으로 대부분의 급성 안내염은 주사 후 1주 이내에 발생하는 것으로 나타났다. 성별로는 큰 차이가 없었다.

정책제언=연구진은 "나이관련 황반변성 치료제인 항혈관내피세포성장인자 주사는 고가의 약제이고 반복적인 주사가 필요해 정책적인 지원이 없이는 환자 개인적으로 치료를 지속하기에 경제적 부담이 크다"고 했다.

이어 "보험 급여 주사 횟수는 점진적으로 확대됐으나 급여 적응증이 황반하 신생혈관을 가진 경우와 최대 교정시력이 0.2 이상일 때로 제한돼 치료가 필요한 환자인데도 부득이 비급여 주사를 맞게 되는 경우가 있다. 황반을 포함하지 않는 신생혈관을 가진 황반변성의 경우 치료 여부에 따라 시력을 유지할 수 있는 가능성이 더 높아 오히려 치료가 반드시 필요한 환자군이다. 따라서 앞으로는 보험 정책의 변화 방향을 황반곁(황반으로부터 1-200 μm 이내)에 신생혈관을 가진 경우를 포함하는 등 적응증(급여범위)을 확대할 필요가 있다"고 했다.

연구진은 또 "현재 사용되고 있는 황반변성 치료제들의 특허 만료가 임박하면서 국내외 제약회사에서 바이오시밀러 약제 개발이 이루어지고 있다. 상대적으로 비용이 저렴한 바이오시밀러 약제가 출시된다면 나이관련 황반변성의 의료비를 절감하는데에 큰 영향을 미칠 것으로 예상된다. 정책적으로 이런 바이오시밀러 약제 개발 및 사용을 적극적으로 지원한다면 제한적인 의료 예산 안에서 치료의 효율성을 보다 높일 수 있을 것"이라고 했다.

한편 이 연구에는 국민건강보험 일산병원 안과 김지원, 국민건강보험 일산병원 연구소 연구분석부 손강주, 국민건강보험 일산병원 안과 유니나, 국민건강보험공단 빅데이터전략본부 박성용 등이 공동연구자로 참여했다.