정부가 중증·응급 심뇌혈관질환자에게 적시 치료를 제공하기 위한 '심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업'을 내년 1월부터 시행하기로 했다. 

본인부담률 50% 선별급여를 적용받고 있는 흡인용카테타는 적합성 평가를 통해 인공호흡 치료 시 본인부담률은 현행 유지하고, 기관 내 튜브를 이용한 전신마취 때는 80%로 상향하며, 그 외에는 인정하지 않기로 방향을 정했다.

보건복지부는 26일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같이 결정했다.

심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업=복지부는 올해 1월 필수의료지원대책을 통해 발표한 심뇌혈관질환 전문의들의 진료협력체계를 지원하는 심뇌혈관질환 인적 네트워크 시범사업을 추진한다. 

심뇌혈관질환 인적 네트워크는 서로 다른 병원 소속의 급성심근경색증, 뇌졸중, 대동맥박리 등 수술·시술 전문의 간 네트워크팀을 구성하고, 심뇌혈관질환자 전원에 대한 신속 의사결정을 통해 적시의 적합한 치료 서비스를 제공하는 진료시스템을 말한다. 

복지부는 해당 시범사업을 지침 제정, 청구시스템 개발, 참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 2024년 1월부터 시행할 예정이다. 시범사업과 관련한 상세한 내용은 제2차 심뇌혈관질환 종합계획(2023~2027)을 통해 오는 31일 발표된다. 

흡인용카테타 본인부담률 변경=흡인용 카테타는 기도 내 튜브를 사용 중인 환자에게 인공호흡기 분리 없이 호흡 회로 유지 상태에서 분비물을 흡인할 수 있도록 하는 치료재료다.

호흡 회로 개방으로 인한 저산소증 예방, 병원 내 감염 감소 효과가 있을 것으로 기대돼 임상근거 축적 기간 확보 등을 위해 2016년 선별급여 본인부담률 50%로 등재됐었다.

적합성 평가 과정에서 필수 급여 항목인 개방흡인용 카테터와 비교 시 동맥 산소 포화도(SaO2) 유지 등의 장점이 일부 확인되고, 병원 내 감염 예방을 위한 사회적 요구가 높다는 점 등이 거론됐지만, 사망률, 중환자실 재원 또는 기계환기 적용 기간, 감염 예방 등 실제 치료성적 향상에 있어서는 통계적으로 유의미한 차이가 확인되지 않아 임상 근거는 아직 불충분한 것으로 평가됐다.

이용 현황 모니터링에서는 마스크를 이용한 전신마취 등 기관 내 튜브를 거치하지 않은 상황에서도 사용하는 등 일부 오용사례가 확인돼 적합한 진료 환경 조성을 위한 급여기준 신설에 대해서도 논의했다.

건정심에서는 적합성 평가를 바탕으로 인공호흡 치료 시 본인부담률을 50%로 현행 유지하고, 임상적 유용성 차이가 있는 점을 고려해 기관 내 튜브를 이용한 전신마취 시 본인부담률을 80%로 상향하며, 그 외의 경우에는 인정하지 않는 것으로 결정했다. 

신설되는 급여기준(안)은 행정예고를 거쳐 선별급여 지정 및 실시기준 고시 개정을 통해 올해 9월부터 적용될 예정이다.

한편, 선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다. 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받는다. 적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다

2014년 도입돼 올해 6월기준 176항목이 운영되고 있다. 복지부는 “이번 흡인용 카테타 본인부담률 변경 및 급여기준 신설을 통해 선별급여 항목의 오·남용사례를 줄이고, 건강보험의 지속가능성에 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 했다.

코로나19 건강보험 수가 단계적 종료=지난 6월 1일 1단계 조치에 따른 위기단계 하향(심각→경계)과 확진자 격리 조치 전환(7일 의무→5일 권고)이 이루어졌으며, 방역조치 완화에도 불구하고 국민 부담 경감과 건강 피해 최소화를 위해 의료기관 등에 한시적으로 가산되는 수가체계를 유지하기로 결정했었다. 

2단계 조치로 감염병 등급 조정(2급→4급) 시에는 코로나 진단과 치료가 모든 의료기관에서 실시하는 일반의료체계로 편입됨에 따라 감염병 재난 대응을 위해 시행 중인 전면 지원 체계는 예정대로 조정될 예정이다.

구체적으로 오미크론 확산에 따른 확진자의 급격한 증가로 가까운 동네 의료기관 등에서 대면 진료가 이루어질 수 있도록 2022년 4월부터 가산 수가를 지급했으나 신속항원검사와 치료제를 활용하는 등 의료체계 안착에 따라 이를 종료한다. 

코로나 환자와 확진자와 접촉한 무증상자에게 폭넓게 적용됐던 검사의 건강보험 지원은 일부 축소된다. 적시 치료가 필요한 건강 취약계층 위주로 핵산증폭검사(PCR)는 지원을 유지하되, 한시적으로 무료로 적용됐던 신속항원검사(RAT)는 지원이 종료된다. 

아울러 코로나 환자의 분만·혈액투석과 응급실 진료 등을 지원하기 위해 운영했던 가산 수가는 2023년 말까지 유지하기로 했다.

복지부는 "감염병 재난 상황에서 건강보험이 적극적으로 역할을 확대하면서 코로나 대응에 큰 기여를 했으며, 향후 로드맵에 따라 재정 투입은 효율화하면서도 국민들께 필요한 진료가 원활하게 이루어질 수 있도록 노력하겠다"고 했다.

정신질환자 지속치료 지원 시범사업 관련 수가 개선 성과 보고=2020년 1월부터 실시 중인 이 시범사업은 급성기 집중치료를 지원하고, 퇴원 이후 사례관리, 낮병동을 통한 지속적인 관리로 정신질환의 중증화와 만성화를 막고 회복률을 높이는 것을 목표로 한다.

지난 2022년 7월 자·타해 위험성이 높은 급성기 정신질환자가 적절한 치료를 받을 수 있도록 정신질환자 지속치료 지원 시범사업 수가 중 급성기 치료 관련 수가를 개정한 바 있다. 

급성기 시범사업 수가 개선 후 시범사업 참여 정신의료기관이 21개소에서 31개소로 증가했으며, 혜택을 받은 정신질환자 수도 개선 6개월 전 1576명에서 2642명으로 늘어나는 등 수가 개선 효과가 나타나고 있는 것으로 확인됐다.

해당 시범사업은 올해 말까지 계속 시행되며, 2020년 1월부터 4년간의  시범사업 성과 등을 토대로 본 수가 전환 여부를 포함한 향후 추진 방향을 오는 12월 건정심에 보고할 예정이다.