적응증별 약가차등제 등 보완적 제도 검토 서둘러야
한국엠에스디의 면역항암제 키트루다주(펨브롤리주맙) 급여확대안이 지난 1월에 이어 4월에도 처리가 사실상 보류됐다. 구체적으로는 '재논의' 대상으로 분류된 것인데, 역시 '재정분담안'이 이유였다. 흥미로운 건 급여확대 평가 대상인 적응증 수다. 지난 1월에는 6개였는데, 이번에는 15개로 늘었다. 단일 급여확대 사례 중에서는 역대 최대로 보인다.
22일 식품의약품안전처와 심사평가원 등에 따르면 키트루다는 2015년 3월 20일 비소세포폐암과 흑색종 등의 치료제로 국내 시판허가를 받은 이후 적응증이 현재 14개 암종 32개로 늘어났고, 암종과 적응증 수는 앞으로도 더 확대될 전망이다.
급여권에는 2017년 8월 비소세포폐암 2차 치료제로 처음 등재된 데 이어 2018년 2월 흑색종으로 투여범위가 확대됐다. 또 2022년 3월에는 비소세포폐암 1차와 호지킨 림프종 등 4개 적응증이, 같은 해 8월에는 요로상피암(2차 이상) 적응증이 급여권에 들어왔다. 현재 허가된 암종과 적응증 중 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨 림프종, 요로상피암 등 4개 암종 7개 적응증에 건강보험이 적용되고 있는 것이다.
키트루다의 급여확대 '랠리'는 이후에도 이어지고 있지만, 2022년 8월 이후 20개월 간 추가로 급여권에 들어온 적응증은 없는 상황이다. 물론 급여 평가는 계속되고 있다. 올해 1월 31일 열린 심사평가원 암질환심의위원회에는 3개 암종 6개 적응증에 대한 급여확대안이 상정됐었다. 구체적으로는 조기 삼중음성 유방암, 신세포암 수술 후 보조요법, 고빈도-현미부수체 불안전성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR) 전이성 자궁내막암·전이성 난소암·전이성 소장암·전이성 췌장암 등이었다.
암질심은 당시 '재정분담(안) 추가 제출 시 급여기준 설정 여부 재논의'로 심의를 마쳤는데, 구체적으로는 "급여확대 신청된 다수의 적응증을 대상으로 적응증별로 의학적 타당성, 진료상 필요성 등을 우선 검토하고, 입증된 적응증의 전체 재정에 대해 제약사의 재정분담(안)을 제출받아 영향을 분석해 급여기준 설정 여부에 대해 논의키로 했다"고 심사평가원은 설명했었다.
그리고 엠에스디 측이 재정분담(안)을 제출해 4월 17일 암질심에 다시 상정됐는데, 결과는 이번에도 '급여기준 미설정(재정분담(안) 추가 제출 시 급여기준 설정 여부 재논의)'로 동일하게 나왔다. 하지만 상황은 달랐다. 급여기준 확대 평가를 받은 적응증이 6개에서 15개로 늘어난 것이다.
추가된 9개 적응증은 ▲전이성 또는 재발성 삼중음성 유방암 ▲전이성 또는 재발성 두경부암 ▲진행성 또는 전이성 식도암 ▲비근침습성 방광암 ▲지속성, 재발성 또는 전이성 자궁경부암 ▲진행성 자궁내막암 ▲MSI-H 또는 dMMR을 나타내며 수술이 불가능하거나 전이성인 직결장암 ▲MSI-H 위암 ▲담도암 등으로 파악됐다.
2022년 3월 급여권에 들어온 폐암 1차 때(당시 4개 적응증 추산 추가 재정소요액 1762억원)와 마찬가지로 이번 키트루다 급여확대안이 암질심을 통과하는데는 상당한 난항이 예상된다. 잘 알려진 것처럼 키트루다 암질심 이슈는 임상적 유용성보다는 재정이슈가 더 크다. 이번 확대 대상은 적응증별로는 재정영향이 상대적으로 크지 않을 수 있지만, 15개를 모두 합하면 전체 덩어리는 만만하지 않을 것으로 예상되기 때문이다.
정부와 보험당국, 제약사도 이런 이유 때문에 이른바 '적응증별 평가결과에 따른 약가반영(IBP)' 제도 도입을 고민하고 있는데, 이번에 적용하는 건 쉽지 않아 보인다.
지난 2월 국민의힘 이종성 의원 주최로 열린 면역항암제 도입 10년 평가 국회 토론회에서 보건복지부 오창현 보험약제과장은 "면역항암제의 경우 폐암 영역에 급여가 좀 더 많이 되고 있는게 사실이다. 아마도 환자 수도 그렇고 데이터도 많아서 급여 평가에서 더 유리한 측면이 있지 않았을까 생각한다. 앞으로는 건강보험이 적용되지 않고 있는 암종 위주로 좀 더 신경을 써야 될 것 같다"고 말했었다.
치료대안이 아예없는 암종이 소외되지 않도록 하겠다는 취지인데, 다적응증 약제에도 이른바 '단일최저약가'를 적용하는 현 국내 약가제도 시스템에서는 녹록치 않다. 키트루다와 같은 면역항암제의 급여확대 '랠리'가 앞으로도 계속 될 것이라는 상황을 감안하면 IBP나 토론회 때 같이 제안된 '다년도 다적응증 관리계약(MYMI)' 등 보완적 제도 도입을 서둘러 검토해야 할 것으로 보인다.
한편 지난 17일 열린 올해 3차 암질심에는 키트루다 외에도 신규 등재 2건, 급여확대 5건 등의 안건이 더 다뤄졌다.
신규 등재 안건의 경우 한독의 민쥬비주(타파시타맙)와 한국얀센의 리브리반트주(아미반타맙)가 대상이었는데, 모두 급여기준 미설정으로 결론났다. 거절된 것이다.
약제별 급여평가를 받은 적응증은 민쥬비는 '자가 조혈모세포이식(ASCT)이 적합하지 않고 한 가지 이상의 이전 치료에 실패한 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자', 리브리반트는 '백금 기반 화학요법 치료 중 또는 치료 이후에 질병이 진행된 EGFR 엑손 20 삽입 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자'였다.
급여확대 안건 중에는 암젠코리아의 키프롤리스주(카르필조밉), 한국다케다제약의 애드세트리스주(브렌툭시맙-베도틴), 한국로슈 등의 맙테라주(리툭시맙) 등, 부광 등의 벨케이드주(보르테조밉) 등 +엔독산주(시클로포스파마드) 등 + 덱산메타손주(덱사메타손) 등은 급여기준이 설정됐다.
해당 적응증은 ▲키프롤리스: 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 다발성 골수종 환자의 치료를 위해 다라투무맙 및 덱사메타손과의 병용요법 ▲애드세트리스: 이전에 치료받은 적이 없는 3기 또는 4기 호지킨 림프종에서 화학요법제(독소루비신,빈블라스틴, 다카르바진)와 병용요법 ▲맙테라 등: CD20양성의 미만형 대형 B세포 비호지킨 림프종에 CHOP화학요법과 병용요법 ▲벨케이드 등 +엔독산 등 + 덱산메타손: 아밀로이드증(다발골수종 동반) 등이었다.
반면 한국아스트라제네카 졸라엑스 엘에이데포주(고세렐린)의 호르몬 요법이 적합한 폐경기전 및 주폐경기 여성의 유방암, 한국다케다제약의 루프린디피에스주(류프롤리드)의 폐경전 유방암 등은 거부됐다.
