코로나 환자에게 시행하지도 않았던 행위료를 부당하게 청구한 의료기관 등이 적발됐다.
심평원은 최근 2023년도 4분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례(2023년도 3분기 조사분)를 병원협회 등에 공유했다.
먼저 거짓청구된 사례를 보면 미실시 행위료 거짓청구의 경우 ○○의원의은 코로나 확진여부를 확인 검사 또는 코로나 관련 진료를 위해 내원한 수진자 △△△에게 실제로는 코로나 관련 의사 진찰과 SARS-CoV-2 항원검사[일반면역검사]-간이검사(D6620970), 영양제 투여 또는 원외처방전 발행 등만 실시하였을 뿐, 적외선치료 [1일당](MM300) 등 이학요법(6항)과 갑개소작술,비인강소작술(O1026), 인두림프선와 농전제거술(Q2255), 외이도이물 또는 이구전색 제거[간단한 것은 기본진료료에 포함]-복잡한 것(S5571) 등 처치 및 수술(8항) 일체를 실시하지 않았으나 실시한 것으로 거짓기록하고 요양급여비용을 청구해 적발됐다.
또 부당청구 사례도 있었다.
의약품(산소포함) 실구입가 위반청구의 경우 ○○요양병원은 카터정12.5밀리그램(카르베딜롤)_(12.5mg/1정)(약가코드 651901870) 등 다수의 의약품을 실제 구입한 분기별 가중평균가로 산정하지 아니하고, 실제 구입한 가격보다 청구단가를 높여 요양급여비용으로 부당하게 청구하였으며, 산소(699900020/10L)의 경우 7원에 실구입했음에도 실제 구입한 금액으로 산정하지 아니하고 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'의 상한금액으로 실제 구입한 금액보다 초과해 요양급여비용을 청구했다.
가정간호 산정기준 위반청구의 경우 ○○의원은 ‘혈관성치매’[F01] 및 ‘고혈압’[I10]상병으로 진료 중인 수진자 △△△에게 진료 전 의사의 진단과 처방 이전에 가정간호를 실시했음에도 '가정간호 기본방문료' 등을 요양급여비용으로 청구해 적발됐다.
비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구도 있었다. ○○병원의 경우 '상세불명의 감각신경성 청력소실'[H905] 상병 등으로 장애진단서 발급을 목적(비급여진료)으로 내원한 수진자△△△에게 장애진단에 필요한 청력검사 등을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수하지 아니하고 요양급여비용으로 청구한 사례이다.
촉탁의(협약의료기관 의사) 진료시 진찰료 산정기준 위반청구한 것도 있었다. ○○의원의 경우, 촉탁의(협약 의료기관 의사)가 사회복지사업법에 따른 사회복지시설(노인장기요양보험법에 따른 장기요양기관 포함)에 방문진료를 실시하고 원외처방전을 교부하고, 재진 진찰료 중 외래관리료(AA254080/AA900)를 산정해야 함에도 청구시에는 초진진찰료(AA154) 및 재진진찰료(AA254) 등을 요양급여비용으로 청구해 현지실사에 걸렸다.
작업 및 오락요법 산정기준 위반청구도 적발됐다.
○○정신병원의 경우 생활요법 수기료는 소정 환자관리료에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없음에도 정신과 병동 입원환자들에게 손발톱관리, 사물함 관리, 금연교육 등 일상생활요법을 실시 후 작업 및 오락요법(음악, 서화, 조각, 운동, 작업 등(아-4, NN040)으로 산정해 요양급여비용을 청구했다.
정신요법료 산정기준 위반청구도 철퇴를 받았다.
○○병원의 경우 '비기질성불면증’[F510] 및 ‘중등도 우울에피소드'[F321]] 상병으로 입원치료 중인 수진자 △△△에게 ‘개인정신치료Ⅰ’(NN001) 10분 이하를 실시하고 실제 진료시간과 다르게 '개인정신치료Ⅱ'(NN002) 10분 초과 20분 이하를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구해 관련 지침을 위반했다.
이밖에도 변증기술료 산정기준 위반청구가 있었다.
○○한의원의 경우 '상세불명의 신경통 및 신경염, 아래다리' [M7926]상병으로 여러 차례 내원해 진료받은 수진자 △△△에게 진료기록부에 변증 진단명과 종합 분석한 변증 진단 설명을 기록하지 아니하고 변증기술료를 요양급여비용으로 청구해 부당청구 기관이 됐다.
