환자이옷송시 낙상사고 발생은 왜 일어나는 것일까.
중앙대의료원 교육협력 현대병원 고객혁신실 QPS팀(연구자 김효선, 김미림)은 최근 '환자 이송시 낙상사고 발생 감소를 위한 개선활동' 연구 결과를 공유했다.
해당 병원은 지난 2023년도 5월부터 12월까지 환자 이송시 발생하는 낙상사고 예방을 위한 개선활동을 실시했으며 간호본부와 QPS팀, 총무-시설팀, 구매물류관리팀과 함께 다학제적 업무 프로세스를 분석하고 고도화해 낙상 발생 및 낙상으로 인한 손상을 최소화하기 위한 이같은 활동을 추진한 것이다.
이번 연구는 환자안전사고 보고서내용을 분ㅅ헉했고 이송장비 고장 수리지연 등을 통해 업무분장 및 수리절차에 대해 분석을 실시했다.
이를 통해 환자안전사고보고서을 통해 확인된 근본원인은 안전하지 않은 이송방법, 이송장비 노후화 및 고장, 이송장비의 고장 수리 지연 및 주무부서 혼선, 이송시 중의사항에 대한 교육 부족으로 확인됐다.
개선활동은 부적절한 환자이송에 대한 업무지침 및 직원교육을 실시했다. 특히 침대에서 이송카트로 이동하는 과정에서 낙상사고가 많이 발생하고 환자이송시 주의사항에 대한 직원의 인식부족도 안전사고의 요인으로 작용, '이송이 안전한 병원 만들기' CQI활동을 전개했다.
환자이송 체크리스트 제작과 간호사 등 지원인력 실습교육, '환자이동시 바퀴잠금' 경고문 제작해 이송카트-검사대에 부착 등을 진행했다.
또 이송장비의 점검기간 및 점검내용을 검토하고 고장수리 업무 프로세스 점검 및 주무부서 지정 등으로 환자안전사고를 예방하는 활동을 추진했다.
이같은 개선활동 결과는 환자안전사고보고건수가 종전보다 20% 감소했으며 이송장비의 고장 수리지연 관련 구매물류, 시설팀, QPS팀과 함께 업무프로세스를 파악해 문제점을 발견하고 업무분장 및 점검체크리스트를 보완해 활용하도록 개선됐다.
연구진은 "낙상사고는 환자의 삶의 질과 의료기관의 안정성을 보장하기위해 필수적으로 개선돼야 할 사항"이라며 "검사, 시술 환자 이송해 이동하는 경우 이에 대한 특성을 고려한 낙상예방 개선활동은 의료기관차원에서는 의료 질 향상과 안전한 병원 이미지 제고에 기여하고 환자에게는 의도치 않ㄹ은 낙상을 예측과 예방이 가능하다"고 밝혔다.
이어 "이번 개선활동을 토대로 본원에서 적용이 가능한 전사적 낙상예방프로그램을 개발, 적용해 환자가 안전한 병원이 될 수 있길 기대한다"고 덧붙였다.
