시도별 12개 지역본부, 청구내역 심사와 인력신고, 이의신청 등 집중관리
새해부터 건강보험심사평가원 시도별 지역본부의 요양기관 심사 권한이 대폭 강화된다.
보건복지부는 최근 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부 개정령안을 개정 공포했다. 시행 시기는 2025년 1월 1일이다.
개정된 시행령 핵심은 심사평가원 지역본부 권한 확대이다.
기존 건강보험법 시행령 제 30조(심사평가원장 권한의 위임)에는 심사평가원장이 분사무소의 장(지역본부장)에게 위임할 대상을 상급종합병원과 심사평가원이 정관으로 정하는 요양기관 등을 제외한 요양기관으로 포괄 명시했다.
개정 시행령은 심사평가원장의 분사무소 장의 위임 사항을 구체화했다.
상급종합병원을 제외한 모든 요양기관으로 명시했다. 종합병원과 병원, 전문병원, 요양병원, 재활의료기관, 정신의료기관 및 약국 등에 요양급여 관련 심사평가원의 모든 권한을 행사할 수 있다는 의미다.
구체적으로 요양기관 현황신고 및 변경신고 처리와 요양급여비용 심사, 요양급여 대상 여부 확인 요청, 이의신청 결정 그리고 심사평가원 업무의 효율적 수행을 위해 정관으로 정하는 사항 등에 권한을 행사하도록 규정했다.
현재 심사평가원은 서울과 경기, 인천, 대전충청, 강원, 부산, 제주 등 시도별 12개 지역본부 체제로 운영 중이다.
심사평가원 지역본부장의 해당 지역 상급종합병원을 제외한 모든 의료기관 요양급여비용의 착오청구와 부당청구 심사 및 삭감 및 인력과 장비 현황 신고, 환자의 이의신청 결정 등을 총괄하게 된다.
경우에 따라 지역본부장이 필요하다고 판단되면 지역 의료기관 현지조사도 본원에 의뢰할 수 있다는 해석도 가능하다.
복지부는 시행령 개정 이유에 대해 "심사평가원장이 분사무소 장에게 위임할 수 있는 권한에 요양기관 시설, 장비, 인력 현황 신고와 본인일부부담금 외 자신이 부담한 이용 확인 요청 시 처리 권한 등을 추가하려는 것"이라고 설명했다.
개정 시행령은 또한 임산부의 의료비 부담을 덜어주기 위해 내년 1월부터 제왕절개분만 입원진료의 요양급여비용 본인부담금을 현 5%에서 0%로 폐지했다.
내년부터 심사평가원 원주 본원은 47개 상급종합병원을, 12개 지역본부는 병원과 의원, 약국 등을 전담하는 집중관리 체계로 전환되면서 의료계 긴장감이 높아질 전망이다.
