수진자자격확인 시스템 8월 반영…"미수납 금액 환자에게 추가 수납 가능"
7월부터 시행된 외래 본인부담 적용 대상자인데 의료기관에서 착오청구로 30% 본인부담률을 적용한 경우 해당 환자에게 미수납된 금액을 추가 수납할 수 있고, 청구 명세서를 보완 청구하면 된다.
보건복지부는 7월 1일부터 시행된 연 365일 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용 관련 의료기관에서 궁금해 하는 내용을 Q&A로 정리했다.
외래진료 본인부담 차등제 시행으로 의원급과 병원급, 종합병원, 상급종합병원 그리고 65세 이상 노인정액제 환자 등 연간 외래진료 횟수가 365일 초과한 사람은 요양급여비용 총액의 90%를 일괄 적용한다.
의료기관은 수진자자격확인 조회를 통해 차등제 적용 대상이면 'Y', 적용대상이 아닌 경우 'N'로 표시되는 상황을 확인해야 한다. 다만, 수진자자격확인 화면에 차등제 적용 여부를 현재 시스템 개발 중으로 8월초 반영 예정이다.
차등제 적용 제외 대상은 18세 미만 아동과 임산부 그리고 중증질환자, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산정특례 대상자가 해당 질환으로 외래 진료를 받는 경우이다.
산정특례자이면서 중증장애인, 과다의료이용 심의위원회에서 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람으로 심의 의결된 사람도 예외에 해당한다.
외래진료 횟수에는 병의원 외래이용 횟수만 산정하므로 약국 이용 횟수, 투약일수는 포함되지 않는다.
차등제 대상자가 보건소와 보건지소, 보건진료소 외래진료를 이용한 경우에도 외래진료 횟수에 포함되어 본인부담률 90%로 적용된다.
그리고 의료기관 건강보험 외래 명세서에 약제와 치료재료가 청구됐다면 차등제 적용 대상자의 본인부담률을 총액의 90%를 적용한다. 건강보험 외래 명세서에 선별급여가 포함된 경우도 90% 동일 적용이다.
복지부가 진행 중인 건강보험 수가 시범사업도 환자 본인부담률 90%를 적용한다.
제도 변경으로 의료기관에서 착오청구한 경우 보완해 청구하면 된다.
일례로, 차등제 적용 대상자가 아닌데 착오로 90%를 적용해 심사평가원에서 심사불능 처리된 경우 90% 미적용해 보완 청구할 수 있다.
특히 수진자 자격 미조회 및 착오청구 등으로 차등제 적용이 되지 않았다면 환자에게 미수납된 본인부담금액 차액을 추가 수납할 수 있다.
세부적으로 요양급여 비용이 지급되기 전에 알게 된 경우, 이미 청구된 명세서는 심사평가원에 심사불능 요청 후 보완청구하면 되고, 요양급여 비용이 지급되고 알게 된 경우 건보공단에 공단부담금에 대해 자진 환수요청 후 재청구하면 된다.
복지부 측은 "과도한 외래진료에 따른 의료자원 낭비를 방지하고, 본인부담률 상향 조정을 통한 적정 의료이용을 유도하기 위해 제정했다. 연간 외래진료 횟수는 매해 1월부터 12월말 기준으로 산정한다. 다만 제도 시행 올해는 7월부터 12월말까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정한다"고 설명했다.
