환자 낙상사고를 예방하기 위해 도입한 '고장유형 및 영향분석(FMEA, Failure Mode and Effects Analysis)'이 사고건수를 효과적으로 개선한 것으로 나타났다.
노원을지대병원 QI실(연구자 이현주, 서유진)은 29일 대한환자안전학회에서 'FMEA' 활동을 통한 낙상사고 감소에 대한 연구결과를 공개했다.
FMEA 활동은 8단계로 이뤄지며 1단계는 고위험 프로세스 선택 및 팀 구성, 2단계 프로세스 검토 및 도식화 작업, 3단계 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향확인, 4단계 고장유형의 우선순위 정하기, 5단계 고장유형 근본원인 확인하기, 6단계 프로세스 재설계, 7단계 새로운 프로세스 분석 및 검토, 8단계 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링으로 진행됐다.
여기서 FMEA는 프로세스 내에서 발생할 ㅅ후 있는 모든 사건유형을 찾아 그 원인과 영향을 분석해 우선순위화하고 개선계획을 실행해 그 결과를 측정하는 것이다.
연구자들은 이같은 활동으로 지난해 환자안전사고 보고율은 2022년 대비 7.5% 증가했으나 낙상발생 보고율은 0.69%로 2022년과 유사한 결과가 도출됐다며 이는 낙상 발생이 크게 증가하지 않았으며 근접오류 활성화로 인한 환자안전 보고건수의 증가가 영향요인으로 파악했다.
또 지난해 낙상 발생 유해율은 63.6%로 2022년 67.0% 대비 3.4%p 감소, 낙상발생으로 인한 위해발생률은 감소됐다고 덧붙였다.
연구자들은 "낙상감소 FMEA 활동 관리방안으로 인지기능 저하, 낙상 고위험군 환자 대상 낙상예방 도구의 사용을 독려하고 정기적인 모니터링을 통해 효과성을 확인하는 과정이 필요하다"면서 "입원환자 대상 표준화된 낙상 교육자료 개발과 배부, 부서별 정확한 낙상 평가와 낙상 유발 환경요인을 수시로 점검할 필요가 있다"고 강조했다.
이어 "낙상 관련 근접오류 보고 활성화와 환자안전순회를 통한 낙상예방 활동을 지속하고 환자중심의 안전문화 향상을 통해 낙상예방 활동 중요성의 인식강화가 절실하다"고 조언했다.
한편 노원을지대병원 QI실은 FMEA 1단계로 진료부, 교육수련부, 간호부, 약제부, 진료지원부, 환자안전전담자로 다학제팀을 구성했다. 2단계는 낙상발생 상황에 따른 병동, 중환자실, 영상의학과, 재활치료실 프로세스 검토 및 도식화, 3단계는 팀별 브레인스토밍 진행해 고장의 잠재적 유형 분석, 4단계는 고장유형의 우선순위 선정, 5단계는 고장유형 근본원인을 확인했다.
6-7단계는 프로그램 재설계 및 새로운 프로세스 분석 및 검토과정 진행했다. 프로세스 재설계는 낙상예방교육과 관련해 신규간호솨 대상 낙상사정도구 교육 강화와 경력직 간호사 대상 낙상 예방 환자안전교육 시행, 입원환자 대상 낙상예방 교육자료 제작 후 배부, 낙상예방 안내 동영상(숏폼) 제작 등으로 채워졌다. 낙상평가 프로세스와 낙상예방활동 프로세스도 재설계했다.
8단계는 재설계한 프로세스 실행 및 모니터링으로 FMEA활동 전후 오류 유형의 치명도 페이퍼 테스트를 살폈다.
