11월 건강보험에 신규 등재되거나 급여 범위가 확대되는 8개 성분 약제의 연간 보험자 부담 기준 재정소요액이 약 2252억원으로 집계됐다. 약제별 추산액을 단순 합산한 규모로, 약가유연계약과 위험분담제에 따른 환급 등을 반영하면 실제 건강보험 부담은 이보다 줄어든다.

특히 카보메틱스의 연간 재정소요액은 224억원으로 산정됐지만, 대체약제보다 투약비용이 낮아 급여 확대에 따른 추가 재정은 들지 않을 전망이다. 전체 재정소요액을 그대로 건강보험 순증 지출로 해석하기 어려운 이유다.

1일 보건복지부에 따르면 이날 신규 등재되는 스프라바토나잘스프레이·옥스루모주·팁소보정·보노프라잔·엑스코프리정의 연간 보험자 부담 기준 재정소요액은 총 약 1476억원에 이른다. 급여 범위가 확대되는 린파자정·크리스비타주사액·카보메틱스정에는 총 약 776억원이 소요될 것으로 추산했다.

모두 환자 본인부담금을 제외한 건강보험 부담 기준으로, 본인부담금을 포함한 예상청구액과는 구분된다.

신규 등재 1476억원…보노프라잔 582억원으로 가장 커

신규 등재 약제 가운데 가장 큰 재정소요가 예상되는 성분은 보노프라잔이다. 보신티정 약 512억2000만원에 보노칸정과 보노엠정 각각 약 35억원을 더하면, 3개 제품의 연간 소요액은 약 582억2000만원에 달한다.

이 가운데 보신티정에는 약가유연계약이 적용된다. 따라서 실제 보험재정 부담은 512억2000만원을 밑돌게 된다. 보노칸정과 보노엠정은 각각 연간 약 35억원의 지출을 예상했다.

스프라바토나잘스프레이와 엑스코프리정의 재정소요액은 각각 약 325억원, 약 247억7000만원으로 산정했다. 팁소보정은 약 158억원 규모다. 이들 세 약제 역시 약가유연계약 대상이어서 추산액 전부가 실제 보험재정 지출로 이어지지는 않는다.

옥스루모주의 연간 재정소요액은 약 163억1000만원으로 잡았다. 환급형·총액제한형·환자단위 성과기반 환급형 위험분담제를 통해 실제 부담을 낮추는 구조다.

급여 확대 776억원…린파자·크리스비타에 위험분담제 적용

급여 확대 약제 중에서는 린파자정의 연간 재정소요액이 약 298억원으로 가장 크다. 크리스비타주사액은 약 254억원으로 뒤를 잇는다.

두 약제에는 환급형·총액제한형 위험분담제가 적용된다. 린파자는 위험분담제 적용 등을 반영하면 실제 재정소요액이 298억원보다 줄고, 크리스비타도 환급 등에 따라 보험자 부담을 덜게 된다.

카보메틱스정은 연간 약 224억원의 재정소요를 전망했다. 다만 이는 급여 확대 이후 해당 약제에 지출할 것으로 예상되는 보험자 부담액으로, 기존 치료비를 대체하는 효과까지 반영한 추가 지출액을 뜻하지는 않는다.

복지부는 카보메틱스가 대체약제보다 저가라는 점을 근거로 급여 확대에 따른 추가 소요재정은 없을 것으로 내다봤다.

2252억원은 재정소요 합계…정확한 순증액은 별도 산출 필요

전체 재정소요액 2252억원에서 추가 재정이 들지 않을 것으로 예상된 카보메틱스 224억원을 제외하면 나머지 약제의 합계는 약 2028억원이다.

그러나 이 금액도 실제 건강보험 추가 지출액으로 확정하기는 어렵다. 약가유연계약과 위험분담제에 따른 부담 감소분이 반영되지 않은 데다, 기존 치료비를 대체하는 효과도 약제별로 구분해 제시되지 않았기 때문이다.

이번 신규 등재·급여 확대에 따른 연간 보험자 부담 기준 재정소요 규모는 약 2252억원이지만, 정확한 순증 지출을 파악하려면 계약상 환급과 기존 치료비 대체 효과 등을 추가로 반영해야 한다.

최은택 기자 다른기사 보기