중앙응급센터 정보 미연계 조사 배경…일부병원 지원금 환수 '불가피'
권역응급센터와 권역외상센터 등을 대상으로 중증응급환자 배정지원금 지급 관련 현장조사가 이달 중 실시된다.
배정되지 않은 중증응급 환자를 수용한 요양기관의 착오청구를 점검한다는 취지로 해당 병원들의 긴장감이 고조되고 있다.
심사평가원은 최근 '중증응급환자 배정지원금 심사 사후관리 계획'을 의료단체에 안내했다.
심사 항목은 중증응급환자 배정지원금 착오청구 점검이다.
대상은 중앙응급의료센터를 통해 배정되지 않은 중증응급(의심) 환자를 수용한 요양기관의 한시적 배정지원금 산정 것이다.
중증응급환자 배정지원금은 권역응급의료센터와 전문응급의료센터, 권역외상센터, 지역응급의료센터 및 전문병원으로 지정받은 의료기관 중 심장과 뇌혈관, 신경과, 화상, 수지접합, 소아청소년과, 산부인과, 주산기, 안과, 외과 등을 대상으로 지급했다.
심사평가원이 사후 점검을 실시하는 배경은 중앙응급의료센터 정보 미연계로 인한 일반심사가 불가하다는 것이다.
배정지원금 산정기준은 중증응급환자 또는 중증응급의심환자(KTAS 1~3) 대상으로 병원 간 전원 또는 119 구급대 이송 과정에서 중앙응급의료센터를 통해 중증응급(의심)환자를 수용한 경우로 국한되어 있다.
심사평가원이 사후심사 법적 근거로 제시한 법령은 건강보험법(제41조 제2항, 제3항, 제4항)과 요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준(제4조의 2,, 제3항 제5호) 고시 등이다.
건강보험 환자의 배정지원금 적용은 지난 2월 20일부터, 의료급여 환자는 3월 11일부터 적용 중인 상황이다. 전문병원 지정기관은 6월 11일부터 적용했다.
해당 병원에 지급한 한시적 중증응급환자 배정지원금 수가는 6월 10일까지 7만 760원이고, 6월 11일부터 19만 9790원이다.
심사평가원은 1차 점검일정으로 12월 중 해당 요양기관 안내와 점검을 실시하고 내년 1월 착오청구 관련 정산할 예정이다.
심사평가원 측은 "심사 사후관리는 심사단계에서 확인 및 점검이 불가한 항목을 요양급여비용 지급 후 관련 법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것"이라며 "검토 결과 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도한다는 목적"이라고 설명했다.
전공의 집단사직에 따른 의료인력 공백으로 응급환자 치료를 독려한 보건당국이 대학병원과 민간병원에서 착오청구를 명분으로 배정지원금을 환수하는 상황이 벌어지는 형국이다.
