비수도권 등에 연 4천억원의 지역 우대수가 적용 등 필수의료 강화에 연 3.6조원의 건강보험이 투입된다.

보건복지부는 25일 오전 심사평가원 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회에서 이 같은 내용을 담은 '건강보험 수가 구조 혁신 방안'을 확정했다.

우선, 지역과 필수의료 강화를 위해 2001년 건강보험 수가체계 도입 이후 최대 규모인 연간 3.6조원 건강보험을 투입한다.

저보상된 건강보험 수가를 상향하면서 지역 내에서 중증 및 응급 등 필수의료 역할을 하는 의료기관에 큰 폭의 보상이 이뤄지도록 지불제도 개편을 함께 추진한다.

건강보험 수가 개편 주기를 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축한다.

세부적으로 살펴보면, 비수도권과 수도권 취약지 등에 지역 우대수가를 신설해 연간 4천억원을 지출한다.

비수도권과 수도권 취약지 지역 우대수가 확립

비수도권과 경지 의정부권, 남양주권, 이천권, 포천권, 인천 서북권, 중부권에 수가 가산 원칙을 적용한다.

수술 및 처치 행위 약 2700개에 10% 가산(종합병원과 상급종합병원), 야간휴일 응급에 10% 가산, 소아중환자실 처치 행위 50% 가산, 모자센터 고위험 분만 및 신생아 중환자실 입원료 추가 가산 등 지역 우대수가를 단계적으로 확대할 예정이다.

인구감소 지역으로 지정된 84개 시군구에 소재한 종합병원과 병원, 의원 등 총 2249개 기관에 진찰료 5% 가산 및 종합병원과 병원 입원료 5% 가산을 적용한다.

검사 중심에서 필수 기본진료 중심으로 전환

특히 20년 만에 진찰료 상대가치점수 상향 등 기본진료에 연간 1.5조원을 집중한다.

동네의원 초진 진찰료는 6%, 재진 진찰료는 4% 상향한다. 병원급 이상은 초재진 모두 2% 상향한다.

이를 적용하면, 의원급 초진료는 현 1만 8840원에서 1만 9980원으로, 재진료는 1만 3370원에서 1만 3900원으로 인상된다.

상급종합병원 초진료는 2만 1440원에서 2만 21860원으로, 재진료는 1만 6620원에서 1만 6950원으로 조정된다.

현재 시범사업으로 시행 중인 상급종합병원 심층진찰과 소아 대상 일차의료 심층상담은 본 사업으로 전환한다. 종합병원 심층진찰 그리고 내과와 가정의학과, 산부인과 일차의료 심층상담 시범사업을 신규 실시한다.

병원급에 입원료 수가도 인상된다. 일반병실 7%, 중환자실 10% 상향한다. 간호인력 투입이 높은 입원실에 더 많은 보상을 준다.

응급의료 최종치료 파격 보상

응급의료 문제 해결을 위해 연간 9천억원을 보상한다.

종합병원과 상급종합병원 수술 및 시술행위 2700여개 중 60%에 해당하는 1600여개 건강보험 수가를 20% 상향한다.

심뇌혈관과 급성복증 등 응급 관련 수술 및 시술과 암 등 중증수술, 복합골절과 재건성형, 동맥관 개존증 등 선천성 기형 관현 시술 등 난이도가 높고 숙련된 인력 투입이 많은 수술 및 시술이 대상이다.

휴일과 야간에 권역응급의료센터를 통해 입원한 환자 수술 수가는 5.5배 상향된다.

수술과 시술에 동반되는 마취 등 최종치료 수반 행위도 야간 및 휴일 가산을 현 100%에서 150%로 강화한다.

고위험 산모와 신생아 모자의료 보상 강화

고위험 임산부와 신생아 중환자 집중 치료를 위해 연간 1천억원을 투입한다.

28주 미만 또는 1000g 미만 조산아는 중증 모자센터에서, 32주 미만, 1500g 미만 조산아는 권역 모자센터에서 집중 치료할 수 있도록 분만과 신생아 중환자실 치료 가산 수가를 마련한다.

예를 들어, 28주 미만 조산아를 중증모자센터에서 분만한 경우, 기본 분만수가에 더해 약 440만원을 가산하고, 비수도권 모자센터는 약 506만원을 가산한다.

신생아 중환자실 기본 입원료(1일당 약 96만원)에 더해 120%(1일당 115만원)의 가산금을 추가해 입원료를 2.2배 수준으로 높인다. 비수도권 모자센터 경우, 150% 가산금을 추가해 입원료를 2.5배 보상한다.

기본 임신과 분만 수가 수준을 20% 상향하고, 고위험분만의 경우 자연분만과 제왕절개 모두 일반 분만의 100~200% 가산을 적용한다.

일차진료부터 중증치료까지 소아 맞춤 보상 강화

소아에 대한 일차진료 강화를 위해 연간 2천원 재정을 투입한다.

진찰료 가산 연령을 현 6세 미만에서 8세 미만으로 상향한다. 종합병원과 상급종합병원 중증 및 응급 수술 1600개 수가를 20% 상향하는 과정에서 6세 미만 소아 수술은 난이도와 위험도가 높다는 점을 반영해 50% 추가 가산한다.

소아 중환자실 경우, 50% 가산을 비수도권과 수도권 취약지는 100% 가산한다.

야간진료를 담당하는 달빛어린이병원(현 151개소)에 소아전문관리료를 신설하고 소아 인구가 적은 시군구 소재 달빛어린이병원(현 121개소)는 야간진료 수가를 30% 가산한다.

급성기-회복기 의료공급 이용체계 확립 지원

포괄2차 종합병원 지원 사업과 회복기 재활 등에 연간 5천억원을 지원한다.

포괄2차병원 지원금액을 연간 7천억원에서 9천억원으로 상향하고, 증액된 2천억운은 성과지원으로 활용한다.

급성기 치료 후 회복 과정과 퇴원 후 재택까지 이어지는 회복기 의료 보상을 강한다.

급성기병원 중환자실에서 조기 재활을 실시하고, 중증환자는 급성기 치료 후  환자가 충분히 안정된 상태에서 회복기 병원으로 연계하는 시범사업을 도입한다.

회복기 재활의료기관에서 환자에게 질 좋은 재활의료를 제공할 수 있도록 성과와 연계된 보상을 신설한다.

또한 어린재활의료기관을 현 47개소에서 66개소로 확충하고, 집중 재활치료 연령을 6세 미만에서 9세 미만까지 확대한다.

검체검사와 영상검사 수가조정 2.6조원 절감

이미 예고된 검체검사와 영상검사 수가를 낮춰 연간 2.6조원(검체검사 1.9조원, 영상검사 7천억원)을 절감한다.

수가조정 과정에서 중증 및 응급에 수반된 필수검사로 과도 검사 우려가 없는 경우 검사가 유지될 수 있도록 미세조정할 예정이다.

검체 위수탁 제도를 1999년 이후 27년 만에 개편한다.

위수탁 보상체계는 검체검사 과보상 조정 로드맵과 연동해 검사료 내 위수탁기관별 보상수준을 명확화하고, 구분 지급하는 방식으로 개편해 검사료 할인을 차단한다.

보상수준 질 관리 강화를 위해 기본수가와 조건부보상 체계를 도입한다.

위수탁 보상비율은 (1안) 위탁 30%, 수탁 70% 그리고 (2안) 위탁 35%, 수탁 65% 수준으로 구분해 추후 건정심에서 의결할 예정이다.

앞으로 위수탁기관별 조건부보상 세부안 등을 구체화해 검체검사 수가 조정 시행시점에 맞춰 위수탁 보상체계 개편을 시행할 계획이다.

복지부는 건강보험 수가 혁신방안 실무준비를 거쳐 올해 12월 시행한다는 방침이다. 모자의료센터 보상강화 등 일부 과제는 3분기 시행한다.

정은경 장관은 "건강보험 수가 혁신방안은 국민의 생명을 살리기 위해 지역필수의료에 투자를 대폭 강화하는 첫 걸음이다. 건강보험 수가 개편 이래 역대 최대 규모인 연 3.6조원 투자를 시작으로 지역필수 특별회계 지원도 차질없이 이뤄지도록 하겠다"고 말했다.

정 장관은 "건강보험 수가 개편과 함께 지역의료 인력 확충, 최선을 다한 진료에 대한 의료사고 민형사상 부담 완화, 국립대병원 육성 등 제도개선도 이행해 국민이 지역에서 신속하게 응급치료를 받고 걱정없이 아이를 낳고 기를 수 있도록 하겠다"고 강조했다.